Home
Apotheek
Dienstrooster
24/7 Afhaalkluizen
Gegevens uitwisselen
Spoedrecepten
Klachten
Drogisterij
Over
Aanbiedingen
Spaarkaart
Contact
Herhaalrecepten
Met herhaalnummer Apotheek de Asselsestraat
Met herhaalnummer Apotheek de Mheen
Uw gezondheid
Patientenfolders
Handige links
Inschrijven
Inschrijven Apotheek De Asselsestraat
Inschrijven Apotheek De Mheen
Contact
Contact
Vacatures
Apothekersassistent
Inschrijven Apotheek De Mheen
1. Uw gegevens
BSN
Telefoonnummer
E-mailadres
Huisarts
2. Uw medicatiegegevens
Geeft u ons toestemming voor het uitwisselen van uw medicatiegegevens en labwaarden via het LSP* met uw andere zorgverleners?
* Via het LSP (Landelijk Schakel Punt) kunnen zorgverleners elektronisch medische gegevens uitwisselen.
Ja
Nee
Geeft u ons toestemming voor het opvragen en vastleggen van laboratoriumuitslagen indien nodig voor juiste receptverwerking?
Ja
Nee
Geeft u ons toestemming om uw medicatiehistorie op te vragen bij uw vorige apotheek?
Ja
Nee
Naam vorige apotheek
Plaats vorige apotheek
Faxnummer vorige apotheek
3. Services
Wilt u een bericht ontvangen zodra uw medicatie klaarligt? U kunt dit later nog altijd wijzigen.
Ja, per e-mail
Ja, per SMS (uw ingevulde telefoonnummer dient een 06-nummer te zijn)
Nee
Wilt u gebruik maken van onze 24/7 afhaalkluizen? U kunt dit later nog altijd wijzigen.
Nee, ik wil mijn medicatie graag aan de balie ophalen
Ja, ik wil graag mijn medicatie uit de 24/7 afhaalkluizen ophalen
Wilt u gebruik maken van de herhaalservice* (alleen mogelijk bij chronische medicatie)? U kunt dit later nog altijd wijzigen.
* Via onze herhaalservice hoeft u niet meer zelf uw herhaalrecepten bij uw arts aan te vragen. Dat doen wij voor u en zorgen er voor dat uw medicatie tijdig voor u klaar staat.
Nee
Ja (alleen mogelijk bij chronische medicatie)
4. Overige bijzonderheden zoals bijvoorbeeld contra-indicaties, allergieën, overgevoeligheden:
Door dit intakeformulier te verzenden verklaart u toestemming te verlenen voor het opvragen en vastleggen van uw gegevens in ons computersysteem. Voor nadere informatie verzoeken we u vriendelijk ons privacystatement, cookiebeleid, disclaimer en algemene verkoop- ten betalingsvoorwaarden op de website www.aga-apotheken.nl te raadplegen.
Dit contactformulier wordt via een extra beveiligde verbinding (E-zorg) verzonden.
AGA-Apotheken zijn verplicht bij uw eerste bezoek aan de apotheek uw identiteitsbewijs met de gegevens van dit intakeformulier te controleren.
Al uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
AGA-Apotheken voldoen aan de privacywetgeving en de Algemene Verordening Gegevensbescherming.