|
1. Uw gegevens
|
|
|
*
*
|
|
|
*
|
|
|
*
*
|
|
Graag de naam van uw behandeld huisarts vermelden (niet de naam van de praktijk of het gezondheidscentrum).
|
*
|
|
2. Uw medicatiegegevens
|
|
Geeft u ons toestemming voor het uitwisselen van uw medicatiegegevens en labwaarden via het LSP* met uw andere zorgverleners?
* Via het LSP (Landelijk Schakel Punt) kunnen zorgverleners elektronisch medische gegevens uitwisselen.
|
*
|
|
Geeft u ons toestemming voor het opvragen en vastleggen van laboratoriumuitslagen indien nodig voor juiste receptverwerking?
|
*
|
|
Geeft u ons toestemming om uw medicatiehistorie op te vragen bij uw vorige apotheek?
|
*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ophaallocatie
|
|
Bij welke vestiging wilt u standaard uw medicatie ophalen? U kunt dit later nog altijd wijzigen.
|
*
|
|
4. Services
|
|
Wilt u een bericht ontvangen zodra uw medicatie klaarligt? U kunt dit later nog altijd wijzigen.
|
*
|
|
Wilt u gebruik maken van onze 24/7 afhaalkluizen? U kunt dit later nog altijd wijzigen.
|
*
|
|
Wilt u gebruik maken van de herhaalservice* (alleen mogelijk bij chronische medicatie)? U kunt dit later nog altijd wijzigen.
* Via onze herhaalservice hoeft u niet meer zelf uw herhaalrecepten bij uw arts aan te vragen. Dat doen wij voor u en zorgen er voor dat uw medicatie tijdig voor u klaar staat.
|
|
|
5. Overige bijzonderheden zoals bijvoorbeeld contra-indicaties, allergieën, overgevoeligheden:
|
|
|
|