Inschrijven

Door dit intakeformulier te verzenden verklaart u toestemming te verlenen voor het opvragen en vastleggen van uw gegevens in ons computersysteem. Voor nadere informatie verzoeken we u vriendelijk ons privacystatement, cookiebeleid, disclaimer en algemene verkoop- ten betalingsvoorwaarden op de website www.aga-apotheken.nl te raadplegen.
Dit contactformulier wordt via een extra beveiligde verbinding (E-zorg) verzonden.
Wij zijn verplicht bij uw eerste bezoek aan de apotheek uw identiteitsbewijs met de gegevens van dit intakeformulier te controleren.
Al uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Wij voldoen aan de privacywetgeving en de Algemene Verordening Gegevensbescherming.

1. Uw gegevens
BSN
Telefoonnummer
E-mailadres
Huisarts Graag de naam van uw behandeld huisarts vermelden (niet de naam van de praktijk of het gezondheidscentrum).
2. Uw medicatiegegevens
Geeft u ons toestemming voor het uitwisselen van uw medicatiegegevens en labwaarden via het LSP* met uw andere zorgverleners? * Via het LSP (Landelijk Schakel Punt) kunnen zorgverleners elektronisch medische gegevens uitwisselen.	Ja Nee
Geeft u ons toestemming voor het opvragen en vastleggen van laboratoriumuitslagen indien nodig voor juiste receptverwerking?	Ja Nee
Geeft u ons toestemming om uw medicatiehistorie op te vragen bij uw vorige apotheek?	Ja Nee
Naam vorige apotheek
Plaats vorige apotheek
Faxnummer vorige apotheek
3. Ophaallocatie
Bij welke vestiging wilt u standaard uw medicatie ophalen? U kunt dit later nog altijd wijzigen.	Apotheek Asselsestraat-De Mheen Uitdeelpost De Mheen
4. Services
Wilt u een bericht ontvangen zodra uw medicatie klaarligt? U kunt dit later nog altijd wijzigen.	Ja, per e-mail Ja, per SMS (uw ingevulde telefoonnummer dient een 06-nummer te zijn) Nee
Wilt u gebruik maken van onze 24/7 afhaalkluizen? U kunt dit later nog altijd wijzigen.	Nee, ik wil mijn medicatie graag aan de balie ophalen Ja, ik wil graag mijn medicatie uit de 24/7 afhaalkluizen ophalen
Wilt u gebruik maken van de herhaalservice* (alleen mogelijk bij chronische medicatie)? U kunt dit later nog altijd wijzigen. * Via onze herhaalservice hoeft u niet meer zelf uw herhaalrecepten bij uw arts aan te vragen. Dat doen wij voor u en zorgen er voor dat uw medicatie tijdig voor u klaar staat.	Nee Ja (alleen mogelijk bij chronische medicatie)
5. Overige bijzonderheden zoals bijvoorbeeld contra-indicaties, allergieën, overgevoeligheden: