Intakeformulier / opvragen Medicatiehistorie Apotheek De Mheen


Formulier
Beste collegae, Ondervermelde cliënt van uw apotheek wordt vaste cliënt van onze apotheek. Met de toestemming van deze cliënt:
 
 
Apotheekmedewerker dient uw identiteitsbewijs in te zien om identiteit te checken en nummer Paspoort of Identiteitskaart in te voeren (=verplicht voor vergoeding door zorgverzekeraar). Kopiëren identiteitsbewijs is niet toegestaan. Cliënt aan de hand van BSN-nummer invoeren+SBV-Z>daarna identiteitsbewijs+Nummer invoeren; Huisarts, Telefoon-nr, e-mail adres invoeren, COV uitvoeren; Opt-In invoeren: indien toestemming>gegevens via LSP ophalen
 
Gegevens overige gezinsleden:
Partner:
1e kind:
2e kind
3e kind
4e kind:
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de privacyreglementen. Met het plaatsen van uw handtekening verklaart u toestemming te verlenen voor het opvragen en vastleggen van uw gegevens in onze computer. Voorts verzoeken wij u aan te geven of u toestemming geeft voor: